鲁法案例[2026]313
案情简介
2023年3月，A公司为员工在某保险公司投保雇主责任险，合同约定雇员在上下班途中遭遇意外身故的，保险赔偿限额为20万元，保险有效期至2024年3月。2023年9月，A公司员工杜某驾驶摩托车下班途中，与一辆货车发生交通事故致当场身亡。经交警部门核查认定，货车司机驾驶不规范是事故主要成因，承担主要责任；杜某存在驾驶车型与驾驶证准驾车型不符的违法行为，承担事故次要责任。
事后，平邑县人社局依法确认杜某本次下班途中遭遇的事故属于工伤范畴。A公司按照标准向杜某家属赔付34万元，并依法取得案涉保险的索赔权利。随后，A公司向保险公司申请理赔20万元保险金。保险公司作出拒赔决定，理由为杜某事故时存在准驾车型不符行为，属于保险合同免责条款中约定的“无证驾驶”情形，依据合同约定，公司无需承担赔付责任。双方协商未果，A公司遂向法院提起诉讼。
法院审理
法院经审理认为，本案争议焦点为：案涉免责条款是否有效、准驾车型不符是否等同于无证驾驶、工伤认定结果是否影响保险赔付。
1.保险公司未尽提示说明义务，免责条款不生效。
根据《保险法》第十七条及相关司法解释，保险机构对格式合同中的免责条款，必须履行提示+明确说明双重法定义务，该义务不因投保方是企业商事主体而减免。本案中，保险公司仅对免责条款进行字体加粗处理，既无法证明已向A公司完整交付保险条款文本，也无证据证明已对“无证驾驶”的具体内涵、将“准驾不符”纳入免责范畴的后果，向投保人作出通俗易懂的解释说明。因保险公司未完成法定举证责任，案涉免责条款对A公司不产生法律约束力。
2.准驾不符与无证驾驶存在本质法律区别。
从法律定义和文义解释来看，法定的“无证驾驶”，仅针对驾驶人未取得合法驾驶资质、驾驶证被吊销或暂扣三类情形。而准驾车型不符，是驾驶人持有真实、合法、有效的驾驶证，仅驾驶车辆超出了驾驶证核定的准驾范围。两种行为的违法性质、社会危害程度、行政处罚后果完全不同。保险公司单方面扩大法律条文释义，将准驾不符归为无证驾驶，违背保险法的诚信原则与公平原则，法院依法不予认可。
3.工伤赔付事实成立，保险理赔责任不可免除。
雇主责任险的设立初衷，就是为企业转嫁雇员工伤产生的赔偿风险。本案中，杜某的事故已被认定为工伤，且用人单位A公司已足额向家属履行赔偿义务，完全符合雇主责任险的赔付前置条件。同时，本次事故的主要过错方为货车司机，杜某准驾不符仅为次要过错，该过错不影响工伤事实成立，也不能阻断保险公司的保险赔付责任。保险公司以法律关系差异为由拒赔，无事实和法律依据。
最终法院判决保险公司支付保险赔偿金20万元，保险公司不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法官说法
本案是保险机构扩大免责范围、滥用“无证驾驶”免责条款拒赔的典型案件，该案对于厘清保险理赔边界、规范保险公司格式条款适用、保障企业及劳动者合法权益具有指引意义。
第一，保险免责条款生效严苛法定，保险人提示说明义务不可豁免。保险合同属于典型格式合同，免责条款直接免除保险公司核心赔付义务、加重投保人责任、限制投保人主要权利，法律对此设置了极高生效门槛。司法实践中，仅字体加粗、高亮标注，不能等同于有效提示和明确说明。保险公司不仅要通过醒目方式提示免责内容，还必须对条款中的专业概念、模糊表述、适用边界以及免责后果，向投保人作出具体、明确、常人能够理解的解释，并留存相应交付记录、讲解记录、确认凭证。
第二，法律概念适用严守法定本义，禁止保险公司单方扩张解释免责情形。“无证驾驶”是《道路交通安全法》明确界定的法定违法情形，适用范围清晰、边界固定，特指驾驶人无驾驶资格、驾驶证被吊销、驾驶证被暂扣三种完全丧失驾驶权限的情形。而准驾车型不符属于“有证但驾不符”，驾驶人已通过法定考试、取得合法有效的驾驶资质，仅存在驾驶车型超出核定范围的行政违法行为，与完全无驾驶资质的无证驾驶，在违法层级、危险程度、处罚标准、主观过错上均存在本质差异。保险公司为减轻自身赔付责任，扩大法定术语释义，属于单方作出不利于投保人的扩张解释，严重违背保险活动最大诚信原则和公平原则，司法中一律不予支持。
第三，工伤行政认定具有法定效力，雇主责任险理赔与过错比例区分评价。雇主责任险的核心功能是分担用人单位用工风险、填补企业工伤赔偿损失，只要职工伤害经法定程序认定为工伤、用人单位已实际承担赔偿责任，即成就保险赔付基本条件。交通事故中的主次责任划分、雇员轻微交通违法行为，不当然阻却工伤认定及保险理赔。本案中事故主要责任归于第三方车辆驾驶人，员工准驾不符仅为次要、轻微过错，该过错不足以否定工伤事实，更不能成为保险公司免除全部保险责任的理由。
法条链接
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条[格式条款]格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
供稿：张世刚王子佩
转自：平邑法院
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